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Pubblicato: 06/03/2015 11:26:00
Approfondimento sui vaccini
Vaccini, reazioni avverse e farmacovigilanza

Vaccini e Reazioni Avverse (ADR)
I vaccini hanno una elevata sicurezza perché devono essere somministrati a persone sane, o che comunque non hanno la malattia che si vuole prevenire.
Come tutti i farmaci, anche i vaccini possono causare reazioni avverse, ad esempio una reazione allergica, che in rari casi può essere lo shock anafilattico.
La segnalazione di ADR avviene con la scheda unica utilizzata anche per le reazioni avverse a farmaci.
La sorveglianza post-marketing degli eventi avversi a vaccini è un attività continua, spesso poco nota (AIFA). E’ la raccolta dei dati di sicurezza da segnalazioni spontanee, studi clinici, studi epidemiologici, letteratura, ecc., con l’obiettivo di generare segnali da approfondire e valutare per una eventuale relazione causale.

Qualche notizia sui vaccini
L’efficacia dei vaccini è molto variabile, ma non è mai assoluta.
La vaccinazione, oltre a proteggere i soggetti immunizzati, diminuisce anche il numero di persone suscettibili alla malattia e ne rallenta la circolazione (herd immunity).
I bambini sviluppano immunità verso solo un limitato numero di microrganismi, circa 100.000 differenti agenti estranei, perciò gli 8-10 vaccini attualmente somministrati nel primo anno di vita andrebbero a impegnare circa lo 0.01% dell’immunità disponibile.
In caso di infezione “naturale” risulta quasi sempre un’immunità migliore in confronto a quella indotta dai vaccini (con alcune eccezioni, ad esempio anti haemophilus B o anti tetano).
L’inconveniente di più somministrazioni e le eventuali reazioni avverse sono fastidi e rischi molto minori rispetto alla frequenza e gravità delle complicanze derivanti dall’infezione naturale, quali paralisi da poliomielite, sordità da parotite, ritardo mentale da haemophilus B, cancro del fegato da epatite B, encefalite da morbillo, ecc.

Tipologia di vaccini
I vaccini possono essere suddivisi in quattro categorie:
- Vaccini inattivi, costituti da microrganismi uccisi con mezzi chimici o fisici (calore). Ad esempio quelli contro l’influenza e la poliomelite (virus), e il colera (batterio).
- Vaccini attenuati, con microrganismi vivi ma resi non patogeni . Ad esempio quelli usati contro morbillo, rosolia e parotite (virus), tubercolosi e febbre tifoide (batteri). febbre gialla
- Vaccini costruiti in laboratorio con materiali prelevati dal microrganismo. Hanno meno effetti collaterali rispetto a quelli che possono essere provocati dai vaccini preparati con l'intero microrganismo. Esempi ne sono il vaccino anti-influenzale a sub-unità, quello contro l’epatite B e il papilloma virus.
 - Vaccini con anatossine, cioè con la forma attenuata delle tossine, sostanze che alcuni batteri utilizzano per causare la malattia. Come il vaccino anti tetano e difterite.

Sostanze presenti nei vaccini: i Conservanti

I conservanti servono a prevenire possibili contaminazioni batteriche dei vaccini.
Da diversi anni il thiomersal, un composto del mercurio che offriva ampie garanzie di maneggevolezza, non è più utilizzato come conservante nei vaccini pediatrici.
Per la preparazione di alcuni vaccini la formaldeide è utilizzata come agente inattivante (sostanza che elimina il potere patogeno, di un virus o un batterio) e pertanto può essere presente, ma solamente in tracce, nel prodotto finito. In un ridotto numero di vaccini è invece presente come conservante, ad una concentrazione non superiore a 0,1 mg. Questa sostanza è rilasciata dai mobili e da altri materiali comunemente presenti nelle nostre case.
Altri conservanti presenti in tracce possono essere antibiotici, come neomicina.

Sostanze presenti nei vaccini: gli Adiuvanti
Gli adiuvanti sono sostanze che potenziano la risposta immunitaria e possono rendere più efficaci i vaccini, ad esempio nei soggetti di cui è nota la scarsa risposta immunitaria a causa di varie condizioni.
I dati scientifici confermano la sicurezza degli adiuvanti utilizzati nella produzione dei vaccini antinfluenzali o contro l’epatite virale B.
Anche i sali di alluminio giocano un ruolo fondamentale nel potenziare la risposta immunitaria; il contenuto di alluminio nei vaccini è dell’ordine di alcuni mg (da 0,25 a 2,5 mg), mentre ogni giorno ingeriamo con il cibo dai 5 ai 20 mg di alluminio, che è contenuto soprattutto nei vegetali.

Vaccino e allergia all’uovo
Per molto tempo si è ritenuto che le reazioni anafilattiche al vaccino Morbillo-Rosolia-Parotite (MPR) fossero da attribuire alle proteine dell’uovo in esso contenute; tali reazioni sono state però documentate anche in bambini non allergici alle uova, in cui è stata dimostrata la presenza di IgE anti gelatina e che avevano manifestato reazioni sistemiche di tipo immediato. E’ stato quindi ipotizzato che le ADR fossero dovute alla gelatina presente come stabilizzante in alcuni vaccini a virus vivi.
Oltre a reazioni di tipo immediato sono state osservate anche reazioni sistemiche non immediate, soprattutto orticaria, che si manifestano a parecchie ore di distanza dalla somministrazione del vaccino contenente gelatina.

Vaccini e autismo
La presenza di una possibile associazione causale tra vaccinazioni e autismo è stata estesamente studiata e non è stata evidenziata alcuna correlazione. Anche l’ultima ricerca pubblicata nel marzo 2013 sul Journal of Pediatrics  conferma tale conclusione, in linea con le altre numerose evidenze scientifiche disponibili in materia. Nella ricerca, condotta dai Centers for disease control (Cdc) di Atlanta (Usa), sono stati studiati 256 bambini con disturbi dello spettro autistico e confrontati con 752 bambini non autistici, quantificando la loro esposizione totale cumulativa, nei primi due anni di vita, ad antigeni contenuti nei vaccini, come pure il numero massimo di antigeni a cui i bambini erano stati esposti nelle singole sedute vaccinali. I risultati hanno mostrato che:
• il numero totale di antigeni ricevuti entro i due anni di età non differiva nei due gruppi di bambini; 
• il numero massimo di antigeni ricevuto dai bambini autistici nelle singole sedute vaccinali era simile a quello ricevuto dai bambini senza autismo;
• i bambini affetti da autismo con regressione non avevano ricevuto un numero maggiore di vaccini rispetto ai bambini autistici senza regressione; 
• anche se l’attuale calendario prevede la somministrazione di un numero più elevato di vaccini rispetto al passato, grazie al miglioramento delle tecniche, il numero totale di antigeni somministrati è diminuito. 

L’ipotesi che, in particolare, la vaccinazione anti morbillo-parotite-rosolia (MPR) fosse associata ad autismo era stata sollevata negli anni Novanta da uno studio inglese pubblicato nel 1998 su The Lancet. L’ipotesi è stata successivamente valutata da numerosi studi condotti sia in Europa che negli Usa, ma nessuno di questi ha confermato che possa esserci una relazione causale tra vaccino MPR e autismo. Gli stessi autori dello studio inglese hanno successivamente ritirato le loro conclusioni e nel 2010 la rivista The Lancet ha formalmente ritirato tale articolo. Oltre ai difetti epidemiologici di questo studio, numerosi fatti circa la storia anamnestica dei pazienti erano stati falsificati dall’autore Andrew Wakefield (radiato dall’Ordine dei medici per il suo comportamento) per supportare i risultati e i relativi interessi economici.

Farmacovigilanza: quali risultati
Il rapporto post marketing sulle segnalazioni di reazione avversa da vaccino nell’anno 2012, pubblicato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), dimostra innanzitutto che sono maggiori i benefici rispetto ai rischi: sottolinea, ad esempio, come tra il 1 ottobre 2010 e il 31 dicembre 2011 si siano registrati in Italia 5.568 casi di morbillo, nel 95,8% in soggetti non vaccinati o parzialmente vaccinati. Il risultato? “Nel 20,3% dei casi sono state riportate complicazioni tra cui 135 polmoniti, 7 encefaliti, 1 caso di sindrome di Guillain Barré, e un decesso in un paziente immunodepresso.”
Encefalomieliti insorte dopo vaccinazioni effettuate con vaccini diversi sono note in letteratura1-2 e per quanto riguarda i vaccini MPR sono state riportate con una frequenza almeno mille volte inferiore a quella post-infettiva da virus del morbillo. Encefaliti/encefalopatie sono previste nei RCP dei vaccini MPR.

Cosa è successo, invece, in chi si è vaccinato? Ecco una sintesi del Report dell'AIFA per il 2012.
Nel 2012 risultano inserite in rete 2.638 segnalazioni di sospette reazioni avverse a vaccini (circa il 10% del totale ): in pratica 13,5 ogni 100.000 dosi somministrate. Circa l’86% delle segnalazioni di reazioni avverse insorte nel 2012 riportava reazioni non gravi, mentre le gravi hanno rappresentato circa il 13%. La risoluzione con postumi è stata registrata in 33 segnalazioni (relativa a diversi vaccini e senza tuttavia specificare la tipologia di postumi), mentre il paziente non era ancora guarito al momento della segnalazioni in 89 casi e l’esito non era disponibile in 286 casi.
Esito fatale per 9 persone, tre bambini e sei anziani: le indagini non hanno stabilito un nesso di causalità con i vaccini.

Esavalente e ADR
Le segnalazioni relative a vaccino esavalente nel 2012 sono state 699, con un reporting rate pari a 45 per 100.000 dosi vendute.
Complessivamente le prime dieci reazioni segnalate in ordine di frequenza sono state piressia (258), iperpiressia (153), pianto (65), ipotonia (41), vomito (34), orticaria (34), eruzione cutanea (26), pallore (24), irrequietezza (24), diarrea (23).
Le reazioni gravi più numerose riguardano Patologie del sistema nervoso (60) ed in particolare, considerando quelle riportate in almeno cinque casi, ipotonia (41), sonnolenza (17), convulsione febbrile (17), tremore (11), convulsione (10), perdita di conoscenza (10), iporesponsività agli stimoli (10), episodio ipotonico-iporeattivo (8). La seconda categoria coinvolta in ordine di frequenza dalle reazioni gravi segnalate è quella delle Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione (58) con iperpiressia e piressia.

Alcune reazioni avverse
La comparsa di ipotonia iporesponsività nei bambini è nota dopo vaccinazione antipertosse.
L'incidenza del pianto inconsolabile dopo l’uso del vaccino DTP, di durata superiore alle tre ore, non viene più considerato come una “reazione neurologica”, ma come una reazione molto intensa al dolore.
La sonnolenza o il vero e proprio sonno profondo, dopo la vaccinazione, è un evento relativamente frequente (1 caso su circa 300 vaccinazioni) e ben conosciuto. Il sonno può durare qualche ora o mezza giornata: è un effetto collaterale che non controindica la prosecuzione della vaccinazione.
La sindrome di Guillan-Barré (o polinevrite post-infettiva) viene classificata fra le malattie su base autoimmunitaria, a carico del sistema nervoso: essa fa seguito a quadri di natura infettiva i più diversi. In particolare, non è stata dimostrata l’associazione tra vaccinazione e sindrome di Guillain Barrè, mentre allo stato attuale ci sono evidenze di una correlazione tra sindrome di Guillain Barrè e diverse malattie infettive, inclusa l’influenza. Tuttavia una anamnesi positiva per Guillan-Barré entro 6 settimane dalla vaccinazione con un vaccino antitetanico o antinfluenzale costituisce controindicazione alla vaccinazione, salvo valutazione legata al particolare rapporto costo/beneficio per i soggetti ad alto rischio di complicanze.

Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni
Questa guida è un adattamento e un ampliamento di quella prodotta dai CDC americani, è pubblicata dall’ISS come Rapporto ISTISAN 09/13, ed è stata realizzata da un gruppo di lavoro costituito da oltre 40 esperti nel campo delle vaccinazioni che operano nelle principali istituzioni del nostro Paese (Servizi vaccinali delle Asl e delle Regioni, Istituto Superiore di Sanità, Ministero della Salute, Cochrane Vaccines Field, Università, ecc).
 La guida ha lo scopo di fornire un supporto tecnico per una corretta valutazione di controindicazioni o di precauzioni alla somministrazione di un vaccino, compresa la descrizione di sintomi o condizioni erroneamente considerati come delle vere controindicazioni o delle situazioni che inducono un atteggiamento di prudenza (precauzioni).
Questi errori comportano opportunità perse per la somministrazione dei vaccini e per la protezione da importanti malattie. Viceversa la somministrazione di vaccino in presenza di vere controindicazioni o precauzioni può aumentare il rischio di reazioni avverse gravi.

 

Dr. Giancarlo Malchiodi
Direttore Area di Sanità Pubblica – Dipartimento di Prevenzione Medico - ASL Bergamo

Fonte: ASL Bergamo
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